Viktuppgång är en mycket vanlig biverkan av olanzapin, och andelen som gått upp minst sju procent stiger från 22,2 till 64,4 procent mellan korttids- och långtidsbehandling. GLP-1 fungerar i den här gruppen — det är prövat. Men avvecklingsfrågan ser annorlunda ut här än någon annanstans på sajten, eftersom det läkemedel som driver vikten ska tas vidare.
Ett. Viktuppgången är dokumenterad i produktresumén, och den ackumuleras. För olanzapin steg andelen vuxna med minst sju procents viktuppgång från 22,2 procent vid korttidsbehandling till 64,4 procent vid behandling i minst 48 veckor. Det är inte en biverkan som man antingen får eller slipper i början.
Två. GLP-1 fungerar även när viktuppgången är läkemedelsdriven. Det är prövat randomiserat och dubbelblint hos personer som stod kvar på klozapin eller olanzapin. Studiens primära effektmått var dock inte vikten utan glukostoleransen — och det är den skillnaden hela sidan handlar om.
Tre. Ett år efter att GLP-1-behandlingen avslutats kvarstod en del av viktnedgången. Fasteglukos, HbA1c, C-peptid och blodfetter hade däremot var och en gått tillbaka till utgångsvärdet. Det som höll var det man ser hemma. Det som gick tillbaka var det man behandlade för.
Den europeiska produktresumén för olanzapin anger viktuppgång som en mycket vanlig biverkan, vilket i produktresuméspråk betyder minst en av tio. Men det intressanta ligger inte i frekvensordet. Det ligger i att samma dokument redovisar utfallet vid två olika behandlingslängder.
| Vuxna, andel som gått upp | Korttid (median 47 dagar) | Långtid (minst 48 veckor) |
|---|---|---|
| minst 7 % av kroppsvikten | 22,2 % | 64,4 % |
| minst 15 % av kroppsvikten | 4,2 % | 31,7 % |
| minst 25 % av kroppsvikten | 0,8 % | 12,3 % |
Andelen som gått upp minst sju procent nästan tredubblas. Andelen som gått upp minst en fjärdedel av sin kroppsvikt går från knappt en på hundra till knappt en på åtta. Det är samma läkemedel och samma effektmått, avläst vid två behandlingslängder.
Slutsatsen är enkel och obekväm: en biverkan som blir vanligare ju längre behandlingen pågår är ett förlopp och inte en händelse. Den som efter två år börjar fundera på sin vikt står inte inför något som redan är avslutat. Drivkraften ligger fortfarande på, och den mättas inte vid den punkt där man börjar lägga märke till den.
Produktresumén anger dessutom att kliniskt signifikant viktuppgång på minst sju procent tycks uppträda oftare hos ungdomar mellan 13 och 17 år än hos vuxna vid jämförbar exponering: efter minst 24 veckors behandling hade 89,4 procent av ungdomarna gått upp minst sju procent, 55,3 procent minst 15 procent och 29,1 procent minst 25 procent. Talen ska läsas försiktigt. Både 24 och 48 veckor är minimiexponeringar och inte fasta mättidpunkter, och produktresumén skriver uttryckligen att inga jämförande kliniska studier mellan ungdomar och vuxna har utförts — data från de två åldersgrupperna har jämförts i efterhand. Riktningen är alltså produktresuméns egen slutsats; någon exakt tidsjämförelse bär materialet inte. Åldersfrågan behandlas separat.
Siffrorna ovan gäller olanzapin, eftersom det är den produktresumé som lästs. Sidan bygger medvetet ingen rangordning mellan antipsykotiska läkemedel efter viktuppgång — en tabell får inte vara bredare än sin källa.
Ja, och frågan är prövad i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som gjordes just för att patienterna skulle kunna stå kvar på sin behandling.
Larsen och medarbetare randomiserade 103 av 214 bedömda deltagare vid två kliniska centra i Danmark. Deltagarna hade ett schizofrenispektrumtillstånd, stod på stabil behandling med klozapin eller olanzapin, hade övervikt eller obesitas och hade prediabetes. Medelåldern var 42,5 år och medel-BMI 33,8. Behandlingen var liraglutid eller placebo som daglig subkutan injektion under 16 veckor, med upptitrering under de första två veckorna. 96 av 103, alltså 93,2 procent, fullföljde, och effektanalysen omfattade 97 deltagare — 47 i liraglutidgruppen och 50 i placebogruppen.
| Effektmått vid vecka 16 (n = 47 mot 50) | Liraglutid mot placebo | 95 % konfidensintervall |
|---|---|---|
| Övergång till normal glukostolerans | 30 av 47 (63,8 %) mot 8 av 50 (16,0 %) | P < 0,001, NNT 2 |
| Kroppsvikt | −5,3 kg | −7,0 till −3,7 |
| Midjemått | −4,1 cm | −6,0 till −2,3 |
| Systoliskt blodtryck | −4,9 mmHg | −9,5 till −0,3 |
| Visceralt fett | −250,2 g | −459,9 till −40,5 |
| LDL-kolesterol | −15,4 mg/dl | −23,2 till −7,7 |
| HbA1c | −0,2 procentenheter | −0,3 till −0,1 |
Två förbehåll hör till tabellen, och båda står i artikeln. Det primära effektmåttet var förändringen i glukostolerans beräknad ur plasmaglukoskurvan vid glukosbelastningen — ett kontinuerligt mått. Raden ovan visar ett besläktat men separat utfall: hur många som gick över till normal glukostolerans. Och två av raderna höll inte hela vägen. Författarna skriver att förändringarna kvarstod signifikanta efter Bonferroni-korrigering för multipla jämförelser och i känslighetsanalyser med undantag för systoliskt blodtryck och måtten på kroppssammansättning. Systoliskt blodtryck och visceralt fett ska alltså läsas som svagare fynd än de övriga, vilket konfidensintervallen också antyder — det systoliska blodtryckets övre gräns ligger på −0,3 mmHg.
LDL-värdet redovisas i studiens egen enhet; omräknat till svensk enhet motsvarar 15,4 mg/dl ungefär 0,4 millimol per liter, och den omräkningen är gjord här och står inte i artikeln.
Notera vad som var primärt effektmått. Studien mätte inte i första hand vikt utan glukostolerans med en 75-grams glukosbelastning, och den rekryterade uteslutande personer som redan hade prediabetes. Bakgrunden som författarna anger är att personer med schizofreni har två till tre gånger högre dödlighet än befolkningen i övrigt, huvudsakligen på grund av hjärt-kärlsjukdom. Vikten var ett sekundärt effektmått. Det man behandlade var risken.
Samma forskargrupp publicerade en uppföljning ett år efter att interventionen avslutats. Resultatet är den enskilt viktigaste uppgiften på den här sidan.
| Ett år efter avslutad liraglutidbehandling | Utfall |
|---|---|
| Kroppsvikt mot utgångsvärdet | −3,8 kg placebosubtraherat, kvarstod signifikant (95 % KI −7,3 till −0,2, P = 0,04) |
| Kroppsvikt mot behandlingsslut | hade stigit |
| Fasteglukos | åter på utgångsvärdet |
| HbA1c | åter på utgångsvärdet |
| C-peptid | åter på utgångsvärdet |
| Blodfetter | åter på utgångsvärdet |
Författarnas egen slutsats är att viktminskningen delvis bibehölls ett år efter interventionen, medan förbättringarna i övriga metabola parametrar återgick till utgångsnivåerna.
Det som överlevde utsättningen var det enda måttet patienten har hemma. Det som gick tillbaka var precis de fyra mått som krävde en provtagning för att synas — och som var det studien i första hand behandlade. En person som utvärderar sin egen avveckling med den utrustning som finns i badrummet får ett delvis positivt besked, samtidigt som indikationen tyst har återställts.
Det här är inte ett argument för att aldrig sluta. Det är ett argument för vad man mäter när man har slutat. Vågen svarar på en fråga som inte var den ställda.
På resten av den här sajten är utsättningsfrågan öppen i båda ändar: vad som händer när GLP-1 tas bort beror på biologi, vanor och sammanhang som varierar mellan personer och som ingen kan läsa av i förväg.
Här är en av termerna känd. Det läkemedel som är kopplat till viktuppgången ska med i fortsättningen, eftersom det behandlar något som väger tyngre. Att sätta ut GLP-1 i den situationen är inte att ta bort en behandling ur ett system i jämvikt — det är att ta bort en motvikt medan kraften på andra sidan fortfarande ligger kvar.
Det här är inte samma sak som två behandlingar som råkar pågå samtidigt. Hos kvinnan i klimakteriet löper hormonbehandling och GLP-1 parallellt med varsin utsättningslogik och utan orsakssamband — felet där är att importera den ena logiken till den andra. Här finns ett orsakssamband: den ena behandlingen skapar indikationen för den andra. Det ändrar inte bara ordningsföljden, det ändrar vad avveckling betyder.
Praktiskt betyder det tre saker. Avvecklingen behöver planeras tillsammans med den som förskriver båda läkemedlen och inte var för sig. Den behöver följas med prover och inte bara med en våg, eftersom uppföljningsdata visar att det är proverna som rör sig först. Och tidpunkten är inte likgiltig — en avveckling som sammanfaller med en dosökning, ett preparatbyte eller en period av försämring i grundsjukdomen lägger två förändringar ovanpå varandra och gör båda omöjliga att tolka.
Det nationella vård- och insatsprogrammet för schizofreni och liknande tillstånd är ovanligt konkret på den här punkten. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger enligt programmet att hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbundna kontroller av metabola riskfaktorer med blodprov och fysisk undersökning, med prioritet 1 — den uppgiften är läst i vård- och insatsprogrammets referat av riktlinjerna och inte i riktlinjedokumentet självt, och redovisas här med den reservationen.
Programmet anger att fysisk hälsokontroll ska göras årligen, men mer frekvent om det finns kända riskfaktorer, och nämner viktuppgång som en av dem. I det somatiska statuset ingår längd, vikt, BMI, midjemått, blodtryck och EKG. Provtagningen omfattar fasteglukos med HbA1c vid behov, blodfetter, sköldkörtelprov, elektrolyter, blodstatus samt lever- och njurfunktionsprover.
Och när viktuppgången väl noterats trappas uppföljningen upp:
Det som är värt att notera är inte turordningen — programmet räknar upp insatserna, det föreskriver ingen sekvens mellan dem, och vilken åtgärd som är rimlig först är en individuell bedömning. Det värda att notera är vem som gör vad: byte av antipsykotiskt läkemedel ligger hos den som förskriver det, och insättning av viktläkemedel förutsätter uttryckligen samråd. Programmet fördelar alltså redan ansvaret, och det gör det på ett sätt som inte lämnar utrymme för att en metabol mottagning skulle ta över frågan.
En randobservation, framförd som just det. Programmets utlösande faktor för tätare uppföljning är viktuppgång. Uppföljningsdata efter avslutad GLP-1-behandling visar att vikten är det enda mått som delvis håller sig, medan fasteglukos, HbA1c, C-peptid och blodfetter går tillbaka. Signalen som ska starta den tätare mätningen är alltså den som tystnar först. Det är ingen brist i programmet — det är skrivet för viktuppgång under antipsykotisk behandling och inte för vad som händer efter att ett viktläkemedel satts ut, vilket är en situation som knappt fanns när texten togs fram. Men det är ett skäl att inte låta uppföljningen upphöra bara för att vågen ser lugn ut.
Det den här sidan visar är att vikten och den metabola risken kan gå åt olika håll efter avslutad behandling. PROAKTIV utreder vuxna och ändrar inte psykofarmaka — förskrivaren äger den frågan. Det vi kan göra är att kartlägga glukostolerans, insulinsvar, blodfetter och kroppssammansättning och följa dem över tid, så att beslut om att fortsätta, trappa ner eller avsluta fattas på underlag i stället för på en siffra i badrummet.
Läs om avveckling Metabol utredningJa, och det står i produktresumén. För olanzapin anges viktuppgång som en mycket vanlig biverkning, vilket i produktresuméspråk betyder att den drabbar minst en av tio. Den europeiska produktresumén redovisar dessutom hur stor uppgången blev: vid korttidsbehandling med en median på 47 dagar hade 22,2 procent av de vuxna gått upp minst 7 procent av sin kroppsvikt, medan 4,2 procent hade gått upp minst 15 procent och 0,8 procent minst 25 procent. Uppgifterna gäller olanzapin. De säger ingenting om andra preparat, och den här sidan bygger ingen rangordning mellan läkemedel som den inte har läst produktresumén för.
Enligt produktresumén blir den vanligare. Samma dokument som redovisar 22,2 procent med minst 7 procents viktuppgång efter i median 47 dagar redovisar 64,4 procent efter minst 48 veckors behandling. Andelen som gått upp minst 15 procent steg från 4,2 till 31,7 procent, och andelen som gått upp minst 25 procent från 0,8 till 12,3 procent. Det är samma läkemedel och samma effektmått, avlästa vid två tidpunkter. En biverkan som blir vanligare ju längre behandlingen pågår är inte en händelse man antingen får eller slipper i början. Den är ett förlopp som fortfarande pågår den dag man börjar fundera på vikten.
Det är prövat i en randomiserad, dubbelblind studie och svaret var ja. Larsen och medarbetare randomiserade 103 personer med schizofrenispektrumtillstånd som stod på stabil behandling med klozapin eller olanzapin, hade övervikt eller obesitas och hade prediabetes, till liraglutid eller placebo under 16 veckor. Effektanalysen omfattade 97 deltagare, 47 i liraglutidgruppen och 50 i placebogruppen. Kroppsvikten minskade med 5,3 kilo mer än i placebogruppen. Men studiens primära effektmått var inte vikten utan förändringen i glukostolerans, mätt som plasmaglukoskurvan vid en 75-grams glukosbelastning. Ett separat utfall i samma studie var hur många som gick över till normal glukostolerans: 30 av 47 i liraglutidgruppen, 63,8 procent, mot 8 av 50 i placebogruppen, 16,0 procent. Antalet som behövde behandlas för att en person skulle nå normal glukostolerans var två. Studien gällde liraglutid. Semaglutid och tirzepatid ingick inte, och sidan påstår inget om dem i den här patientgruppen.
Samma forskargrupp följde upp deltagarna ett år efter att interventionen avslutats. Kroppsvikten hade stigit sedan behandlingsslutet, men jämfört med utgångsvärdet kvarstod en placebosubtraherad viktnedgång på 3,8 kilo som fortfarande var statistiskt signifikant. Det som däremot inte kvarstod var allt det andra: fasteglukos, HbA1c, C-peptid och blodfetter hade var och en återgått till sina utgångsvärden ett år efter att liraglutid satts ut. Vikten höll alltså delvis. Det studien behandlade för — den glukometabola störningen — gjorde det inte.
Det är inte ett beslut som fattas utifrån en webbsida, och den här sidan ger inget råd i den riktningen. Att sätta ut eller byta antipsykotisk medicinering på egen hand kan utlösa återfall i den sjukdom läkemedlet behandlar, och konsekvenserna av ett återfall är av en helt annan storleksordning än konsekvenserna av några kilo. Det svenska nationella vård- och insatsprogrammet lägger bedömningen hos vården och räknar upp båda åtgärderna bland insatserna vid viktuppgång: att överväga byte av antipsykotiskt läkemedel, och att överväga insättning av läkemedel mot viktuppgång i samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare. Programmet föreskriver ingen turordning mellan dem — den bedömningen är individuell. Ta upp vikten med den som förskriver. Det är hela poängen med den här sidan.
Det nationella vård- och insatsprogrammet för schizofreni och liknande tillstånd beskriver en tydlig upptrappning. Fysisk hälsokontroll ska göras årligen, men mer frekvent om det finns kända riskfaktorer — och viktuppgång nämns som en av dem. Vid viktuppgång eller försämrade blodfetter anges tätare provtagning av fasteglukos, mätning av vikt och midjemått en gång i månaden och blodfetter en gång i kvartalet, intensifierat stöd till levnadsvanor, att byte av antipsykotiskt läkemedel övervägs, och att insättning av läkemedel mot viktuppgång övervägs i samråd med primärvårdsläkare eller internmedicinare. Vid fasteglukos mellan 6,1 och 6,9 millimol per liter ska provet upprepas och en glukosbelastning genomföras om värdet står kvar. Programmet anger också varför: personer med schizofreni drabbas av fysisk ohälsa i högre utsträckning än andra, och riskfaktorerna upptäcks mer sällan och senare.
För att en av termerna är känd i förväg. På resten av den här sajten är frågan vad som händer när GLP-1 sätts ut i ett system där drivkrafterna är sammansatta och delvis okända. Här står en av drivkrafterna kvar och fortsätter att verka, eftersom det läkemedel som är kopplat till viktuppgången ska tas vidare. Att avveckla GLP-1 är i den situationen inte att ta bort en behandling ur ett stabilt system — det är att ta bort en motvikt medan kraften på andra sidan fortfarande ligger på. Det gör inte avveckling omöjlig. Det gör att den behöver planeras med den som förskriver båda läkemedlen, och att den behöver följas med prover och inte bara med en våg.
PROAKTIV är en metabol mottagning för vuxna. Vi ändrar inte psykofarmaka, vi tar inte över psykiatrisk behandling och vi ger inga råd om antipsykotisk medicinering — den frågan äger den som förskriver. Det vi gör är att kartlägga den metabola bilden: glukostolerans, insulinsvar, blodfetter, kroppssammansättning och hur de förändras över tid. Den kartan är användbar just i den här situationen, eftersom uppföljningsdata visar att det är de metabola måtten och inte vikten som återgår efter avslutad GLP-1-behandling. En metabol utredning är ett underlag att ta med sig till sin behandlande läkare, inte ett andra behandlingsspår vid sidan av psykiatrin.
Källor: Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL, Jespersen HR, Jakobsen MI, Svensson CK, Koyuncu K, Schjerning O, Oturai PS, Kjaer A, Nielsen J, Holst JJ, Ekstrøm CT, Correll CU, Vilsbøll T, Fink-Jensen A, Effect of liraglutide treatment on prediabetes and overweight or obesity in clozapine- or olanzapine-treated patients with schizophrenia spectrum disorder: a randomized clinical trial, JAMA Psychiatry 2017;74(7):719–728 (ClinicalTrials.gov NCT01845259; artikeln läst i sin helhet, inklusive författarnas förbehåll om att systoliskt blodtryck och måtten på kroppssammansättning inte kvarstod signifikanta efter Bonferroni-korrigering). Svensson CK, Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL, Jespersen HR, Jakobsen MI, Koyuncu K, Schjerning O, Nielsen J, Ekstrøm CT, Correll CU, Vilsbøll T, Fink-Jensen A, One-year follow-up on liraglutide treatment for prediabetes and overweight/obesity in clozapine- or olanzapine-treated patients, Acta Psychiatrica Scandinavica 2019;139(1):26–36 (uppgifterna är hämtade ur det publicerade sammandraget så som det återges i Köpenhamns universitets forskningsportal; fulltexten är inte läst, och detta redovisas här i stället för att utelämnas). Produktresumé för Zyprexa (olanzapin), svensk språkversion av den centralt godkända produktinformationen hos den europeiska läkemedelsmyndigheten, avsnitt 4.8 med tillhörande fotnoter om kliniskt signifikant viktuppgång hos vuxna respektive ungdomar 13–17 år, samt produktresuméns egen uppgift att inga jämförande kliniska studier mellan ungdomar och vuxna har utförts (dokumentet). Generiska olanzapinprodukter i Sverige har nationellt godkända produktresuméer, och siffrorna ovan gäller det lästa dokumentet. Nationellt vård- och insatsprogram, Schizofreni och liknande tillstånd — Fysisk hälsokontroll, uppdaterad 27 mars 2023, framtaget av Uppdrag Psykisk Hälsa vid Sveriges Kommuner och Regioner för Nationellt programområde psykisk hälsa; uppgiften om prioritet 1 är programmets referat av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, och riktlinjedokumentet självt är inte läst. Omräkningen av LDL-kolesterol från mg/dl till millimol per liter är gjord här och står inte i originalartikeln. Sidan anger inga priser, ingen dosering och inget utsättningsschema, och ger inget råd om psykiatrisk medicinering.