Vägledningen finns. Den är genomarbetad, den är validerad, och den är registrerad på en diagnos. Den som tar samma molekyl av ett annat skäl är inte lågrisk — hen är oklassificerad. Och ingen händelse utlöser frågan.
Den här kunskapsbanken innehåller sedan tidigare en hel del om fasta. Vi mätte det innan vi skrev den här sidan, och resultatet var entydigt nog att vara värt att skriva ut: ordet förekommer på sjutton av korpusens sidor, och varje enskild förekomst gäller fasta som vården har beställt.
Det ena spåret är preoperativ fasta. Där finns SFAI:s nationella riktlinje, en tydlig svensk auktoritet, och den behandlas i detalj på sidorna om operation och koloskopi. Det andra spåret är fasta inför provtagning — de timmar utan mat som föregår ett fasteinsulin eller en glukosbelastning, beskrivna på sidorna om fasteinsulin och insulinkurva.
De två spåren har tre saker gemensamt. Fastan är avgränsad i tid. Den är övervakad. Och framför allt: den utlöses av en händelse — någon bokar en operation, någon skriver en remiss. I det ögonblicket öppnas en journal, en fråga ställs och regeln träder i kraft av sig själv.
Fasta som du väljer själv och upprepar har ingen sådan händelse. Ingen bokar den. Ingen remiss skrivs. Ingen ringer.
De felklasser den här kunskapsbanken beskrivit har hittills handlat om mätning — rätt mätning i fel vävnad, rätt mätning med två orsaker, rätt tal vid fel tidpunkt. Den här är av ett annat slag, och det är därför den får en egen nod.
Här är regeln korrekt, evidensbaserad och publicerad. Ingen har mätt fel och ingen har skrivit fel. Regeln är bara fäst vid ett tillfälle som aldrig inträffar för den här personen — och dessutom arkiverad under en diagnos hen inte har. Ett fel av det här slaget går inte att rätta genom att mäta bättre eller skriva om texten. Det kan bara kompenseras för genom att någon tar upp frågan utan att bli ombedd.
Det här är sidans kärna, och den är lättare att se när man tittar på hur stratifieringen faktiskt är byggd. Wathik Alsalim, med dr och biträdande överläkare vid endokrinologiska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Lund, publicerade 2022 en klinisk översikt i Läkartidningen som sammanfattar de uppdaterade ADA- och EASD-riktlinjerna för diabetesbehandling under ramadan. Översikten återger en riskstratifiering i fyra kategorier.
| Kategori | Vad den innebär | Vad som avgör placeringen |
|---|---|---|
| Mycket hög risk | Avråds starkt från fastan | Diabetestyp, akuta diabeteskomplikationer senaste tre månaderna, glukosnivå, HbA1c, graviditet, kognitiv svikt, dialys |
| Hög risk | Bör avrådas från fastan | Glukosnivå, HbA1c, mikro- eller makrovaskulära diabeteskomplikationer, ålder i kombination med insulin eller sulfonylurea, annan samsjuklighet |
| Måttlig risk | Kan välja att fasta med viss försiktighet | Typ 2-diabetes, HbA1c inom ett intervall, avsaknad av diabeteskomplikationer, typ av glukossänkande behandling |
| Låg risk | Kan välja fasta | Typ 2-diabetes, HbA1c under ett gränsvärde, avsaknad av diabeteskomplikationer, typ av glukossänkande behandling |
Källa: Alsalim W. Handläggning och behandling av diabetes under ramadan. Läkartidningen 2022;119:22008, klinisk översikt publicerad 2022-02-24. Artikeln är läst i sin helhet i primärkälla, inklusive Fakta 1 med riskstratifieringen samt kommentarsfältet. Kategoriernas exakta gränsvärden återges medvetet inte här — sidan beskriver instrumentets konstruktion, den är inte ett formulär att fylla i själv. De underliggande ADA- och EASD-rekommendationerna (Ibrahim m.fl., BMJ Open Diabetes Res Care 2020) har vi inte läst i primärkälla.
Läs kolumnen längst till höger uppifrån och ner. Varje kategori — inklusive den lägsta — förutsätter en diabetesdiagnos, ett HbA1c-värde och en glukossänkande behandling. Den som använder samma molekyl mot obesitas utan att ha diabetes kan inte placeras någonstans i tabellen. Hen är inte lågrisk. Hen är oklassificerad. Och ett instrument som inte kan placera någon kan heller inte ge hen ett råd.
Den mening som oftast citeras i det här sammanhanget lyder, i Alsalims översikt, att inkretinbaserad behandling — GLP-1-receptoragonister eller DPP-4-hämmare — i kombination med metformin anses vara säker under fastan. Meningen är korrekt. Frågan är vad den är en utsaga om.
| Det som prövades | Det som frågan gäller här | |
|---|---|---|
| Substans | Liraglutid | Ofta veckodoserad semaglutid eller tirzepatid |
| Roll | Tillägg till metformin | Ensam behandling |
| Population | Etablerad typ 2-diabetes | Obesitas, ofta utan diabetes |
| Jämförelse | Mot sulfonylurea | Ingen jämförelse gjord |
De två studier Alsalims översikt anger som stöd för meningen är Treat 4 Ramadan (Brady m.fl., Diabetes Obes Metab 2014) och LIRA-Ramadan (Azar m.fl., Diabetes Obes Metab 2016). Båda är refererade i den lästa artikelns referenslista; ingen av dem har lästs i primärkälla, och sidan återger därför inga siffror ur dem. Kolumnen till höger beskriver frågeställningen på den här sidan och är inte ett studieresultat.
Skillnaden mellan kolumnerna är inte en invändning mot översikten. Alsalim skriver om diabetesbehandling under ramadan och gör det korrekt. Skillnaden är ett besked om hur långt utsagan räcker — och den räcker precis till det som prövades.
Om invändningen mot allt detta är att den som är i riskzonen ändå får ett samtal och därefter avstår, så är den invändningen mätt — och den håller inte.
I en prospektiv observationsstudie från primärvården i Abu Dhabi bedömdes personer med diabetes med IDF-DAR-instrumentet inbyggt i journalsystemet inför ramadan och följdes upp efteråt via telefonintervju och journalgranskning. Av 610 med beräknad risk ingick 435 i analysen; personer med typ 1-diabetes exkluderades, liksom de som inte försökte fasta en enda dag.
| Riskkategori enligt instrumentet | Andel av gruppen | Fastade samtliga dagar | Betydande händelse | Inlagd på sjukhus |
|---|---|---|---|---|
| Låg | 51,7 % | 89,8 % | 8,0 % | 1,1 % |
| Måttlig | 28,5 % | 84,7 % | 16,9 % | 2,7 % |
| Hög | 19,8 % | 80,2 % | 19,8 % | 12,0 % |
Källa: Baynouna AlKetbi L, Al Nuaimi B, Nagelkerke N, m.fl. (sistaförfattare Hassanein M). Validation of the IDF-DAR risk assessment tool for Ramadan fasting in patients with diabetes in primary care. Front Clin Diabetes Healthc 2025;6:1426120, publicerad 2025-03-21, öppen tillgång. Bakgrund, metod, datainsamling, dataanalys, resultat med tabell 1, diskussion, begränsningar och slutsats lästa i primärkällan.
Fyra av fem i högriskgruppen fastade samtliga dagar. Sammantaget fastade 96,4 procent hela månaden eller försökte, och av 93 högriskpatienter avstod 7.
Författarna skriver ut skälet själva: gruppens fasta avsikt att fasta, och den skam och besvikelse många känner över att inte fullfölja en av islams grundpelare. Alsalim säger samma sak i sitt eget svar till en kollega i Läkartidningens kommentarsfält — att det finns tydliga vetenskapliga rapporter som visar att patienter väljer att fasta trots avrådan.
Det ska sägas tydligt, för det är inte ett underkännande: instrumentet förutsäger utfall. I multivariabel analys hade lågriskkategorin oddskvot 0,34 med 95 procents konfidensintervall 0,157 till 0,744 och p lika med 0,0072. Två fynd hör dock till bilden.
Författarnas egna reservationer, återgivna i stället för bortredigerade: studien var inte blindad, eftersom det vore oetiskt att undanhålla en riskbedömning som ingår i rutinsjukvård; bedömningen gjordes av olika läkare och variationen mellan läkare i att använda kalkylatorn är dokumenterad i en annan studie, särskilt vid måttlig risk; läkemedelsjusteringar registrerades inte; och telefonintervju som datainsamlingsmetod har sina egna svagheter. Studien är gjord i Abu Dhabi, i en annan befolkning och ett annat sjukvårdssystem än det svenska, och författarna efterlyser själva validering i fler regioner.
Fram till nu har sidan handlat om ramadan, eftersom det är där det finns dokument att läsa. Periodisk fasta — 16:8 och liknande upplägg — är den andra formen av fasta som väljs och upprepas, och där ser läget annorlunda ut.
Vi har inte läst någon primärkälla som prövat periodisk fasta hos personer som använder GLP-1. Sidan påstår därför varken att kombinationen är lämplig eller att den är olämplig. Det är inte en artighetsfras: det är hela vad vi vet.
Det som däremot gick att mäta var vem som svarar på frågan när ingen riktlinje gör det. Vid en sökning bestod träffbilden nästan uteslutande av bloggartiklar publicerade av kliniker och företag som säljer läkemedlet. Flera av dem angav konkreta protokoll med bestämda timantal och specifika rekommendationer, utan att ange någon källa alls.
Ett tomrum i vägledningen fylls inte av tystnad. Det fylls av den som har något att sälja. Det är skälet till att den här sidan medvetet inte innehåller några timantal och inga scheman — inte för att frågan är oviktig, utan för att ett påhittat svar är sämre än ett ärligt vi vet inte.
Att avbryta fastan vid sjukdom är förenligt med de undantag som finns inom islam. Frågan om vad som gäller religiöst är inte vårdens att avgöra — Alsalim gör i sitt svar i Läkartidningen samma avgränsning, och tillägger att ett sådant ställningstagande till och med kan betraktas som ett intrång i patientens privatliv och integritet.
Det viktigaste avsnittet på sidan är det som räknar upp vad som saknas, eftersom det är där en läsare annars fyller i själv.
Den frågan besvarar den här sidan inte, och det är ett medvetet val. Beslutet hör hemma hos dig och hos den som förskriver ditt läkemedel, och den religiösa delen av frågan hör inte hemma i vården alls. Det sidan gör är att visa var vägledningen finns och var den slutar. Det finns svensk och internationell vägledning för fasta under ramadan, den är genomarbetad och den bygger på riskstratifiering. Men varje kategori i den stratifieringen är definierad av diabetestyp, HbA1c, genomsnittligt P-glukos, diabeteskomplikationer eller diabetesbehandling. Den som tar samma molekyl mot obesitas utan att ha diabetes kan inte placeras i någon av kategorierna — inte ens i den lägsta, eftersom även den förutsätter typ 2-diabetes. Personen är inte lågrisk. Personen är oklassificerad av instrumentet.
För att vägledningen skrevs när GLP-1 var en diabetesbehandling, och den är arkiverad därefter. Wathik Alsalim, biträdande överläkare vid endokrinologiska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Lund, skriver i sin kliniska översikt i Läkartidningen 2022 att riktlinjer för handläggning av diabetes under ramadan fortfarande är begränsade i Sverige. Den meningen står i artikelns engelska sammanfattning och gäller alltså gruppen som riktlinjerna faktiskt är skrivna för. För gruppen utanför den diagnosen finns inte ens den begränsade vägledningen. Vi har inte hittat och därför inte läst någon svensk riktlinje som beskriver fasta hos den som använder GLP-1 mot obesitas utan diabetes, och sidan påstår varken att en sådan finns eller att den behövs i en viss form.
Den säger något smalare än vad den ofta återges som. Alsalims översikt anger att inkretinbaserad behandling — GLP-1-receptoragonister eller DPP-4-hämmare — i kombination med metformin anses vara säker under fastan. De studier som anges som stöd för den meningen är Treat 4 Ramadan och LIRA-Ramadan. Båda prövade liraglutid, båda som tillägg till metformin, båda hos personer med etablerad typ 2-diabetes, och båda jämförde mot sulfonylurea. Säkerhetsutsagan är alltså korrekt för det som prövades. Den är inte en utsaga om veckodoserad semaglutid eller tirzepatid som tas ensamt mot obesitas, i en högre dos, av någon som inte har diabetes. Vi har läst Alsalims översikt i primärkälla; de två studierna har vi inte läst i primärkälla utan återger som referenser i den lästa artikeln.
Det är mätt, och siffran är den mest talande i hela underlaget. I en prospektiv studie från primärvården i Abu Dhabi bedömdes 435 personer med diabetes med IDF-DAR-instrumentet före ramadan och följdes upp efteråt. Av dem som instrumentet placerade i högriskkategorin fastade 80,2 procent samtliga dagar. Sammantaget fastade 96,4 procent hela månaden eller försökte. Författarna skriver ut skälet själva: gruppens fasta avsikt att fasta, och den skam och besvikelse många känner över att inte fullfölja en av islams grundpelare. Alsalim uttrycker samma sak i sitt eget svar till en kollega i Läkartidningens kommentarsfält, att det finns tydliga vetenskapliga rapporter som visar att patienter väljer att fasta trots avrådan. Rådgivningen ändrade alltså rådet. Den ändrade inte fastan.
Ja, i den mening det är byggt för. I samma studie inträffade en betydande händelse hos 8,0 procent i lågriskgruppen, 16,9 procent i mellanriskgruppen och 19,8 procent i högriskgruppen, och inläggning på sjukhus hos 1,1, 2,7 respektive 12,0 procent. I multivariabel analys hade lågriskkategorin oddskvot 0,34 med 95 procents konfidensintervall 0,157 till 0,744 och p lika med 0,0072. Instrumentet förutsäger alltså utfall. Två saker är värda att lägga bredvid det. För det första fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan mellan- och högriskkategorin, vilket författarna tar som skäl att ge samma rådgivning till båda. För det andra var skörhet, mätt med FRAIL-skalan, en självständig riskfaktor med oddskvot 4,6 och konfidensintervall 1,3 till 16,6 — och skörhet ingår inte i IDF-DAR-instrumentet. Den starkaste enskilda riskfaktorn i studien låg alltså utanför verktyget.
Här är svaret att vi inte har något att komma med, och att det är själva poängen. Vi har inte läst någon primärkälla som prövat periodisk fasta hos personer som använder GLP-1, och sidan påstår därför varken att kombinationen är lämplig eller att den är olämplig. Det som däremot går att mäta är vem som svarar på frågan i stället. När vi sökte efter vägledning bestod träffbilden nästan uteslutande av bloggartiklar publicerade av kliniker och företag som säljer läkemedlet, och flera av dem angav konkreta protokoll med bestämda timantal utan att ange någon källa alls. Ett tomrum i vägledningen fylls inte av tystnad. Det fylls av den som har något att sälja. Vi lägger därför medvetet inga timmar och inga scheman på den här sidan.
Utlösaren. Inför en operation finns SFAI:s nationella riktlinje för preoperativ fasta, och den träder i kraft för att någon bokar en operation — en narkosläkare läser journalen, en klinik ringer och en fråga ställs. Inför ett fasteprov gäller en bestämd tid utan mat, och den träder i kraft för att någon skrivit en remiss. Båda är avgränsade i tid, båda är övervakade, och båda utlöses av en händelse där en vårdgivare är närvarande. Fasta som du väljer själv och upprepar har ingen sådan händelse. Ingen bokar den, ingen remiss skrivs, och ingen journal öppnas. Regeln kan vara aldrig så korrekt utan att någonsin nå fram, eftersom ingenting utlöser den. Det är därför den här sidan finns, och det är den enda skillnad som egentligen behöver förstås.
PROAKTIV uttalar sig inte i religiösa frågor, avgör inte om någon ska fasta eller inte, och justerar ingen diabetesbehandling — den vården hör hemma hos den mottagning som ansvarar för den, och frågan om läkemedel hör hemma hos förskrivaren. Vi ger heller inga fasteprotokoll, inga timantal och inga kostråd. Det vi gör är att mäta och följa den metabola bilden över tid — insulinresistens, blodfetter, blodtryck, kroppssammansättning — och göra den begriplig. För den som fastar återkommande finns ett skäl utöver det vanliga att göra det före och inte efter: ett underlag som beskriver hur din egen bild ser ut går att ta med till den som förskriver, och det är den samtalspartnern som saknas när ingen händelse utlöser frågan av sig själv.
PROAKTIV uttalar sig inte i religiösa frågor, avgör inte om någon ska fasta, och justerar ingen diabetesbehandling — den vården hör hemma hos dem som redan ansvarar för den, och frågan om läkemedel hör hemma hos förskrivaren. Det vi gör är att mäta och följa den metabola bilden över tid och göra den begriplig. När ingen händelse i vårdsystemet utlöser frågan åt dig är ett eget underlag skillnaden mellan att ta upp den och att låta bli.
Metabol utredning Om avveckling